Rumah Sakit Medika Permata Hijau

Harap lengkapi formulir pendaftaran dibawah ini:

*Setiap bidang kolom harus diisi

*Perjanjian berlaku minimal 1 hari setelah mengisi pendaftaran

*TERIMA KASIH UNTUK DATANG KONSULTASI SESUAI DENGAN JADWAL PERJANJIAN ANDA. KAMI SANGAT MENGHARGAI JIKA

PEMBATALAN PERJANJIAN DISAMPAIKAN KEPADA KAMI KURANG LEBIH 12 JAM SEBELUM JADWAL KONSULTASI.

PEMBATALAN PENJANJIAN BISA HUBUNGI DI NOMOR 021-5305288 / 534 7411 Ext 128 dan 129

Pasien Lama Pasien Baru

Nomor Rekam Medis

Nama (sesuai kartu identitas)*

Nama Ayah/ Nama Suami/Istri

Tanggal Lahir*

Jenis Kelamin Anda*

Agama

Status Pernikahan

Pendidikan

Email Anda*

Kebangsaaan

Alamat*

Kota*

Nomor Telefon/HP*

Pekerjaan*

Alamat Kantor*

Kerabat Terdekat

Alamat Kerabat

Pilih Dokter/Spesialis*

Tanggal ditangani*

Masukkan Kode ini

KPJ Other Hospital

KPJ Johor Specialist Hospital

KPJ Ipoh Specialist Hospital

KPJ Ampang Puteri Specialist Hospital

KPJ Damansara Specialist Hospital

KPJ Selangor Specialist Hospital

KPJ Tawakkal Hospitals

Kuantan Specialist Hospital

KPJ Penang Specialist Hospital

KPJ Other Hospital

Kedah Medical Centre

KPJ Perdana Specialist Hospital

Kuching Specialist Hospital

KPJ Seremban Specialist Hospital

Damai Specialist Centre

Sentosa Medical Centre

KPJ Kajang Specialist Hospital

Taiping Medical Centre

KPJ Other Hospital

Kluang Utama Specialist Hospital

KPJ Sabah Specialist Hospital

Sibu Specialist Medical Centre

KPJ Klang Specialist Hospital

KPJ Pasir Gudang Specialist Hospital

KPJ Tawakkal Health Centre

Kontak Info

Jl. Raya Kebayoran Lama No.64 (Permata Hijau)

Jakarta Barat

Kode Pos : 11560

Telp : (021) 530 5288

(021) 534 7411

Fax : (021) 530 5291

Email : info_rsmph@yahoo.com

Email Daftar Online : rsmph.admission@gmail.com